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行政处理决定书(娄医保罚决字〔2021〕第6号 )

行政处理决定书(娄医保罚决字〔2021〕第6号 )

解读机构: 解读类型: 主题分类: 发布时间:2021-11-18 16:57 浏览量: 字体:

当事人(姓名或名称):娄底市双峰县三塘铺镇中心卫生院             

主体资格证件名称及号码:统一信用代码12431321447263595Q

住所或地址:双峰县三塘铺镇青甘西路1号                                 

(单位)法定代表人(主要负责人):欧阳青                       

2021年7月13日-15日,我局对你院进行了现场检查,抽查了2021年1月1日至检查当日的住院病历、核查购销存、财务及住院报销资料等,询问医院相关工作人员,电话回访部分住院病人了解核实情况,发现你院存在以下违规行为:

一、挂床住院

两次查房发现违规人次52人次,按照医保服务协议拒付截止查房当日的住院费用的50%,涉及违规金额18129元。

二、诊疗行为不规范

不合理诊疗、无指征用药、中医诊疗不规范等违规行为涉及违规金额3533.04元。

三、特殊门诊存在违规行为

医院相关药房、医保结算和收费岗位未进行审核把关,未严格按照特门相关政策对享受待遇的参保患者进行管理,特殊门诊串换药品涉及违规金额2074.91元。

四、“两病”管理不规范

“两病”门诊的医嘱极不规范,同时存在将不属于报付范围的医疗服务项目纳入“两病”费用进行报销,存在医保结算药品和处方笺上开具药品不相符等违规行为,涉及违规金额21.8元。

五、药品管理不规范,制度缺失,购销存数据不相符。

存在负责人无资质、药房管理制度缺失、药品应存数与实存数不一致、大量报损药品、药品购销存数据不相符等违规行为,涉及违规金额20634.51元。

六、耗材、检测试剂购销存数据不相符

(一)2020年1月1日至2021年7月13日,14*17、12*15等两种胶片购销存数据不相符,共虚增250205.9元。

(二)检验试剂使用数与检测收费人次数不相符,肺炎支原体(IgG、IgM)检测试剂虚增18432元,乙型肝炎病毒五项检测试剂虚增6660元。

七、检验项目超标准收费

2021年1月1日至7月13,肾功能检查每次超标准收费14元,超1025次,涉及违规金额14350元;电解质常规测定每次超标准收费4元,超1667次,涉及违规金额6668元;肌酸激酶每次超标准收费16元,超784次,涉及违规金额12544元。

八、串换药品

将自费药氨基酸17AA匹配为可报销氨基酸18AA,共计58瓶,涉及违规金额1276元。

九、超限定范围用药并纳入报销

超限定范围使用曲克芦丁注涉及违规金额15205.18元;超限定范围使用奥美拉唑注涉及违规金额25431.08元。

以上九项违规行为涉及违规金额共计395165.42元。

以上违规事实,主要证据如下:医院现场查房记录1份,医院相关工作人员现场询问笔录22份,特门电话回访记录1份、收费票据及处方笺14份,两病门诊费用结算单及处方笺3份,药品购销存比对盘底、购入等单据36张,报损药品单据3张,耗材、检测试剂购入、盘底数据等单据8张,胶片购入单据9张,肺炎支原体试剂购入单据5张,乙肝病毒五项购入单据4张,病历审核记录表及费用清单41人次单据77张为凭。

对你院陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由:已与你院负责人陈坤煌当面反馈现场检查中发现全部问题,并已接受医院对有疑问的违规问题的陈述与申辩,已核减部分违规费用。

由于你院上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条之规定,我局责令你院对存在问题全面整改;并对你院作出如下行政处理决定:责令你院退回医疗保障基金损失金额395165.42元;并对你院串换药品3369.71元、无指征治疗3533.04元及将不属于报付范围的医疗服务项目纳入“两病”费用进行报销3元等违规金额共计6905.75元处以2倍行政处罚13811.5元,对你院未按照规定保管处方及药品和医用耗材出入库记录等资料,处以行政处罚30000元。

你院应于收到本决定书之日起十五日内将应退回医疗保险基金违规金额395165.42元缴至银行(收款银行:农业银行双峰支行 户名:双峰县医疗保障局账号:18600701040002252)。将行政处罚款43811.5元缴至银行(收款单位:娄底市财政局非税收入汇缴结算户 账号:580901040004548)开户行:农业银行娄底春园支行)。

逾期不退缴违规金额的,我局将暂停你院全市医保服务协议。

逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的百分之三加处罚款,并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服,可以于收到本决定书之日起六十日内向湖南省医疗保障局或者娄底市人民政府申请复议,也可以于六个月内依法向娄星区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议,不提起行政诉讼,又不履行本决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

娄底市医疗保障局

2021年10月15日

信息来源:娄底市医疗保障局 作者: 编辑:
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